Cold Work Permit Form

Section 1: Requisition

Permit No.

Date

Issue Time

Valid Up To

Applicant (Mukadam)

Ship Name

Location / जगह

Work Description / काम का विवरण

JHA Report No. (If any)

Safe for Entry Ext. Permit No.

Name of Workers / कार्यकर्ताओं के नाम

Name of Attendant / अटेंडेंट का नाम

Sections 2 & 3: Associated Permits & Activity

Confined space

Safe for Entry

Work at height

Escape route preparation

Machinery/Eq parts removal

Removal of misc items

Tank Cleaning

Cable removal

Unscrewing of Nut & Bolts

Drilling activity

Liquid Oxygen Loading

Section 4: Work Site Preparation / Precaution

Criteria	Status	Remarks / Details
Pre-job Meeting done/काम के पहले मीटिंग हुआ?
Gas Monitoring Required / गैस की निगरानी आवश्यक?
Is there confined space areas? क्या वह जगह “बंद जगह है?
Is ventilation to the area adequate? / क्या काम की जगह में हवा का आगमन सही है?
Are lighting & access to the work area adequate? /क्या काम की जगह में रौशनी सही है?
Emergency escape route is marked & unobstructed? आपातकालीन भागने का मार्ग चिह्नित और अबाधित है?
Firefighting equipment available/फायर फाइटिंग इक्विपमेंट अवेलेबल?
Availability of Oil Spill kit including oil collection drum before opening of pipeline/पाइप लाइन खोलने से पहले तेल संग्रह ड्रम सहित तेल रिसाव किट की उपलब्धता?
Is work permit for vessel entry / Confined space entry permit received from competent person? / क्या सक्षम व्यक्ति से प्रवेश (जहाज) अनुमति परमिट प्राप्त किया गया है?
Trained worker/ प्रशिक्षितमज़दूर?
Are the workers in proper PPE? क्या कर्मी का कपडा और अन्य PPE सही है?
Availability of trolley for material handling/सामग्री संचालन के लिए ट्रॉली की उपलब्धता?
Availability of Healthy tools/स्वस्थउपकरणोंकीउपलब्धता?
Barricade and proper signage displayed/बैरिकेड्स और उचित साइनेज प्रदर्शित?
No hot work allowed in nearby area? / आस-पास के क्षेत्र में तप्तकर्म की अनुमति नहीं है?
Inspection of chain block/ rope /पुली/ रोप कीजाँच?
Inspection of safety harness/सेफ्टीहर्नेसकीजाँच?

Sections 5 & 6: PPE & Emergency Items

Section 5: PPE

Section 6: Emergency Items

Sections 7 & 8: Approvals & Signatures

1. Select Role to Sign: 2. Draw Signature:

Signatures Saved:

Supervisor

Safety

Plot Mgr

Mukadam

Close Mukadam

Close Safety

LOX Close Maint

LOX Close Safety

Supervisor Name

Safety Officer Name

Plot Manager Name

Mukadam Sign Date

Sections 9 & 12: Permit Return / Closure

Section 9: Standard Closure

Permit is closed, job is contd.

Permit is closed, job is completed

Permit is cancelled, conditions not conductive

Sec 9 Closure Time:

Section 12: LOX Closure

Permit is closed, job is contd.

Permit is closed, job is completed

Permit is cancelled

Sec 12 LOX Closure Time:

Final Permit Status:

Issue Cold Work Permit